处方药这东西很危险。没错，处方药确实能治愈某些感染症状并控制不少慢性疾病，但也正是由于这种危险性，很多药品无法在柜台上直接购买。监管是个中关键，肩负保护患者免受不良反应影响的使命。与此同时，处方药管理也是个不断发展的环境，持续改进与保持警惕至关重要。换言之，没有哪种系统能够完美解决一切，我们仍有众多挑战需要克服。
不夸张地讲，美国目前已经陷入阿片类药物危机。2016年，此类药物服用过量直接导致超过4万2千例死亡——其中40%涉及处方药。2017年一项关于药物使用与健康的调查估计，约有1140万人误用阿片类处方药物。美国疾病控制与预防中心估计，美国国内单由阿片类处方药物滥用所产生的“经济负担”每年高达785亿美元，其中包括医疗保健支出、生产力损失、成瘾治疗以及刑事司法问题等。更可怕的是，相关影响不仅冲击北美。2016年，在全球范围内约有2700万人存在阿片类药物误用情况。
除了镇痛药之外，其它多种药物同样可能给个人以及全球造成严重损害。欧洲抗菌药物耐药性监测网络（EARS-Net）于2015年公布一项研究结果，其估计每年约有3万3千人死于欧盟/欧洲经济区内抗生素耐药细菌引发的直接感染。虽然我们希望将这一切归因于可恶的细菌，但有充分的证据表明抗生素管理与处方实践问题需要承担更大的责任。在过去四年当中，英国的抗生素使用率上升了6.5%，而且估计有多达半数患者在接受家庭医生提供的咳嗽或感冒治疗方案时，使用到抗生素类处方。实际上，此类病症大多源自病毒感染，抗生素在这方面起不到任何作用。
除了没有治疗效果之外，这种作法还会产生严重的抗药性。滥用抗生素会导致我们很快失去对抗细菌的可用武器。抛开剂量不谈，将自己的处方药分给他人以及提前停药等情况，都是需要解决的实际难题。仅靠教育引导并不足以解决药物事故；我们也许无法控制患者的行为，但应该尽一切努力确保监管系统充分考虑到这类安全隐患。
几十年以来，处方都被写在纸质记录上。虽然这种方式能够减轻医生的工作负担，但同时也带来一系列令人意想不到且需要占用大量资源成本的风险。自2015年以来，美国使用电子处方的比例上升了500%。虽然英国与欧洲在这方面行动较为迟缓，但事实证明电子处方系统（EPS）的全面普及正在来临。
根据对世界范围内的整体统计，EPS能够提高住院病患药物管理流程的安全性、减少用药错误，并在一定程度上减少药物引发的不良事件。然而，EPS的引入同样有可能带来新问题，包括新的错误。虽然EPS给工作流程造成的影响缺乏证据支持，但根据个人经验，电子处方往往给繁忙的医生带来巨大的时间成本与行政性负担。
当然，与医院内使用的众多其它IT系统一样，数据孤岛与互操作性问题也仍然存在。院内的处方系统往往与当地药房以及家庭医生彼此隔离。药物数据完全分散，这也促使英国国民健康服务制度（NHS）制定计划以提高民众对于药物使用、消费、安全性以及有效性的理解水平。根据估算，目前每年英国存在2.37亿例药物使用错误，由本可避免的药物不良反应造成的经济损失高达9850万英镑，消耗18万1626个病床/天，直接造成712例死亡，并间接导致1708例死亡。毫无疑问，我们必须对现有制度加以改进。
在这方面，电子处方显然拥有很大优势。
举例来说，电子处方能够过滤掉错误拼写、剂量或者不适当的药物使用建议。患者无法轻松在吗啡剂量上加个零，或者复印一份处方给那些狐朋狗友。电子记录还能对接库存管理、审计跟踪、可能性研究以及成本分析等其它系统。数字签名可以实现问责制、增强安全性，并通过对授权处方开具者的数据库进行检查减少欺诈活动的发生。
但正如一切数字化举措一样，电子处方同样有着必须克服的几大障碍。首先，集中式系统本身就代表一种单点故障源，其可能遭遇宕机，也可能被黑客入侵甚至操控。其用户界面可能不够直观，也可能无法对接至医院乃至其它相关组织内包含无数患者记录的数据系统。
我自己的家庭医生会亲手在计算机上输入处方，并打印出一份能够带到药房作为证明的纸质副本。他们也拥有一套电子系统，可以将处方直接发送至指定的药房，但何时授权、是否已经收到、是否通过审查以及是否收集完成仍然得不到及时反馈。此外，指定药房可能收到了处方，但店内暂时没有库存。我浪费了半天赶到药房，才发现自己白跑了一趟。
在理想情况下，价值链上的所有参与者都应能够实时获取处方、药品库存以及使用情况的匹配信息，且信息内容不可更改。为了实现这一目标，我们需要首先收集制药公司生产设施、药房、医院、医生以及患者的数据，并最终将其与药物的处置方式加以结合。
可以肯定的是，这样一套复杂的系统不可能在一夜之间快速建立。无论企业拿出怎样的态度，如果没有政府的强制性要求，相信没人愿意投入巨额成本建立这样一套集中式系统。各参与者之间的信任水平以及共享数据的具体意愿，同样会阻碍到这种模式的实际推进。
聪明的读者一定已经猜到，接下来轮到分布式分类账（DLT）、或者说区块链技术出场了。我们首先来聊聊这项技术的价值主张：
• 建立一套通过共享与共识机制保持同步的实时状态数据库，其能够以无信任方式实现各利益相关方的协作。
• 保有一份关于事件的不可变更审计跟踪结果。
• 始终可用的去中心化分布式系统。
制药公司已经开始在药物供应链当中进行试点研究，跟进以及追踪从原材料获取到药品配制、再到最终生产的整个过程，能够帮助其有效减少假冒产品并增加经济价值，同时为相关各方带来效率提升。然而，数字资产的出处并非绝对可靠，即使能够从来源追踪至目的地，标有青霉素的盒子当中同样有可能只装着一块石头。也就是说，DLT的意义在于记录交易内容以帮助查明供应链中的责任归属，确保记录的不可变性与去中心化使得恶意行为者很难篡改这些普遍性共识。
目前正在开发的解决方案能够以同样的方式对接处方系统，以获取可用的库存反馈。对供应链状态的近实时观察，有望给供应与需求双方的管理工作带来重大影响。随着时间的推移，丰富的数据集也将带来更为强大的洞察见解。
当然，数据收集绝非截止于药物分发之时。“消费链”在循环经济当中同样重要。作为该周期中的一部分，我们将有望重复利用未用完或者即将失效的药物。
事实上，对未使用药物进行重新分发是一项非常有价值的计划，能够为所有利益相关方带来收益。令人吃惊的是，美国每年估计有价值1000亿美元的药物被销毁（占全部药物制造量的20%）！
而从消费者一方的角度出发，使用DLT还将带来其它助益。处方属于有价值物品，而区块链数字资产无疑是最理想的电子价值交换形式。智能合约有助于为控制系统建立起可重复的共识机制。以患者为中心的护理制度将越来越成为焦点，其中控制与选择能力将变得愈发重要。
在添加至记录中后，处方的所有权即可由医生转移至患者，以供患者在选定的药房中使用。此后，患者在药房将数字资产转换为物理资产，并将通证发送至区块链地址以撤销该处方的有效性。目前实现这一流程的技术选项很多，但最终结果始终是实现数字资产所有权的点对点转移——这将彻底消除双重支出或者欺诈活动的可能性。
这套系统中的协调机制几乎以即时方式进行，各利益相关方也可以立足所有粒度级别的数据对内容共享进行完整审计与追踪。毫无疑问，这种新能力将带来极高的效率提升、成本节约以及潜在的全新收入模型。
Pharmeum公司就建立起这样一套系统，并引入AI技术以提高安全性并生成临床见解。Scalamed与Blockmedx等企业也宣布提供类似的解决方案，但各家产品都处于早期发展阶段。
这一努力的最终梦想，是实现整个供应链的协调，目前来看可能需要十年甚至更长时间才能实现。尽管如此，我仍然坚信DLT代表着一个良好的起点。
另外，区块链/分布式分类账也不可能成为解决一切固有问题的灵药。而且与众多其它新兴技术一样，我们在实际采用之前，还面临着技术及文化等层面的诸多障碍。
数字化医疗的发展推进非常重要，机器学习、大数据集以及协调护理也将带来可观收益。作为一名偶尔需要出诊的医生，我希望厂商能够拿出比纸质记录更好、更高效也更安全的解决方案。
